Demande de distinction Demande d'attribution du Mérite Bénévole Promotion 2023 Officialisation : le 5 décembre 2023 (Date limite d'envoi des dossiers : 30 juin 2023) Remplissez la demande de distinction ci-dessous qui sera présentée au jury. Attention : ne sont pas prises en compte les activités militaires, politiques, syndicales ou civiles susceptibles d’être reconnues et récompensées par d’autres distinctions. Nom du rédacteur du présent document - Précisez si vous êtes délégué * Argumentez votre demande en quelques mots. E-mail du rédacteur * Prénom et nom de la marraine ou du parrain si celle-ci ou celui-ci est connu(e) du CNB (sinon complétez le paragraphe ci-dessous "Marraine ou Parrain) Numéro d'adhérent du CNB (Facultatif) ------------------ Marraine ou Parrain non connu(e) du CNB Il est indispensable qu'il ou elle s'identifie pour recevoir le diplôme. Civilité du parrain ou de la marraine * Mademoiselle Madame Monsieur Prénom du parrain ou de la marraine * Nom (en Majuscules) du parrain ou de la marraine * E-mail du parrain ou de la marraine * Date de naissance du parrain ou de la marraine * Adresse postale du parrain ou de la marraine * Code Postal sur 5 chiffres du parrain ou de la marraine * Ville du parrain ou de la marraine * ------------------ Personne proposée pour le Mérite Bénévole Maintenant, complétez le formulaire avec les informations concernant la personne que vous proposez au JURY. Cette personne doit entre autre justifier d'un minimum d'années de bénévolat. Indiquez les associations (sans abréviations) dans lesquelles elle s'est investit et les années concernées. Civilité * Mademoiselle Madame Monsieur Prénom * Nom (en Majuscules) * E-Mail du bénévole présenté Date de naissance * Adresse postale * Code Postal * Ville * Son numéro de téléphone fixe Son numéro de téléphone mobile ------------------ Renseignez les informations concernant le parcours bénévole de la personne. Ces informations sont indispensables pour le JURY. Le nom des associations doit être en clair (pas d'abréviation). Il est indispensable d'indiquer également en clair le domaine d'activité de l'association. Nombre d'années de bénévolat (sur 2 chiffres) * La personne proposée a-t-elle déjà reçu le Mérite bénévole ? * Non Oui Si oui, quel échelon le plus élevé a-t-elle reçu ? Jamais nominé Échelon JUNIOR Échelon BRONZE Échelon ARGENT Échelon OR Échelon VERMEIL Et en quelle année ? Entre 2000 et l'année en cours Quel échelon proposez-vous au JURY (sa décision sera souveraine) ? * Junior : justifier d'un minimum de 2 années d'activités bénévoles à 20 ans environ Bronze : justifier d'un minimum de 5 années d'activités bénévoles Argent : justifier d'un minimum de 10 années d'activités bénévoles Or : justifier d'un minimum de 15 années d'activités bénévoles Vermeil : justifier d'un minimum de 25 années d'activités bénévoles Dans quel(s) domaine(s) totalement BÉNÉVOLE s'est investie la personne proposée ? * Action sociale Caritatif Culturel Défense des droits Éducation Environnement Humanitaire Jeunesse Loisirs Sportif Autre(s) domaine(s) ------------------ Parcours Bénévole Listez les 15 associations (maximum et 1 minimum) principales du parcours du bénévole présenté (une association par ligne). Important, merci de respecter l'ordre du modèle, Nom de l'association en clair (pas d'abréviation), la fonction exercée (président, secrétaire, trésorier, administrateur actif, fondateur..., (évitez "Bénévole" ou "Administrateur" sans autre précision), année de début et année de fin sur 4 caractères chacun. Ces critères temporels ne peuvent, à eux seuls, motiver l'attribution de cette distinction. Le mérite des postulants et les services éminents rendus et attestés seront des critères sélectifs des plus importants. Ne sont pas pris en compte les titres militaires, politiques, syndicaux ou civils susceptibles d’être reconnus et récompensés par d’autres distinctions. Nom en clair de l'association (pas de sigle), fonction occupée (Président, secrétaire, trésorier…), de la première année et jusqu'à (maximum l’année en cours). 1 ligne par fonction. ? * Nom en clair de l'association (pas de sigle), fonction occupée (Président, secrétaire, trésorier…), de la première année et jusqu'à (maximum l’année en cours). 1 ligne par fonction. ? Nom en clair de l'association (pas de sigle), fonction occupée (Président, secrétaire, trésorier…), de la première année et jusqu'à (maximum l’année en cours). 1 ligne par fonction. ? Nom en clair de l'association (pas de sigle), fonction occupée (Président, secrétaire, trésorier…), de la première année et jusqu'à (maximum l’année en cours). 1 ligne par fonction. ? Nom en clair de l'association (pas de sigle), fonction occupée (Président, secrétaire, trésorier…), de la première année et jusqu'à (maximum l’année en cours). 1 ligne par fonction. ? Nom en clair de l'association (pas de sigle), fonction occupée (Président, secrétaire, trésorier…), de la première année et jusqu'à (maximum l’année en cours). 1 ligne par fonction. ? Nom en clair de l'association (pas de sigle), fonction occupée (Président, secrétaire, trésorier…), de la première année et jusqu'à (maximum l’année en cours). 1 ligne par fonction. ? Nom en clair de l'association (pas de sigle), fonction occupée (Président, secrétaire, trésorier…), de la première année et jusqu'à (maximum l’année en cours). 1 ligne par fonction. ? Nom en clair de l'association (pas de sigle), fonction occupée (Président, secrétaire, trésorier…), de la première année et jusqu'à (maximum l’année en cours). 1 ligne par fonction. ? Nom en clair de l'association (pas de sigle), fonction occupée (Président, secrétaire, trésorier…), de la première année et jusqu'à (maximum l’année en cours). 1 ligne par fonction. ? Nom en clair de l'association (pas de sigle), fonction occupée (Président, secrétaire, trésorier…), de la première année et jusqu'à (maximum l’année en cours). 1 ligne par fonction. ? Nom en clair de l'association (pas de sigle), fonction occupée (Président, secrétaire, trésorier…), de la première année et jusqu'à (maximum l’année en cours). 1 ligne par fonction. ? Nom en clair de l'association (pas de sigle), fonction occupée (Président, secrétaire, trésorier…), de la première année et jusqu'à (maximum l’année en cours). 1 ligne par fonction. ? Nom en clair de l'association (pas de sigle), fonction occupée (Président, secrétaire, trésorier…), de la première année et jusqu'à (maximum l’année en cours). 1 ligne par fonction. ? Nom en clair de l'association (pas de sigle), fonction occupée (Président, secrétaire, trésorier…), de la première année et jusqu'à (maximum l’année en cours). 1 ligne par fonction. ? Nom en clair de l'association (pas de sigle), fonction occupée (Président, secrétaire, trésorier…), de la première année et jusqu'à (maximum l’année en cours). 1 ligne par fonction. ? Nom en clair de l'association (pas de sigle), fonction occupée (Président, secrétaire, trésorier…), de la première année et jusqu'à (maximum l’année en cours). 1 ligne par fonction. ? Nom en clair de l'association (pas de sigle), fonction occupée (Président, secrétaire, trésorier…), de la première année et jusqu'à (maximum l’année en cours). 1 ligne par fonction. ? Nom en clair de l'association (pas de sigle), fonction occupée (Président, secrétaire, trésorier…), de la première année et jusqu'à (maximum l’année en cours). 1 ligne par fonction. ? Date du jour de l'envoi de ce formulaire * * Je certifie exact les informations relevant des activités bénévoles indiquées pour la personne proposée à cette distinction. Captcha * Envoyer Conformément au RGPD, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au Délégué à la protection des données (DPO) représenté par le Président en exercice par mail en cliquant ICI Website